多囊卵巢综合征与复发性流产

复发性流产的定义：

2016年我国“复发性流产诊治专家共识”将复发性流产（RSA）定义为：3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因共再次出现流产的风险与3次者相近。

2017年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）的最新定义：反复妊娠丢失（RPL）又称反复自然流产，是指2次或2次以上孕周在24周之前的妊娠丢失。

1、多囊肿卵巢综合征（PCOS）

多囊肿卵巢综合征（PCOS）是以稀发排卵/无排卵、雄激素分泌过多及卵巢多囊样改变为特征的综合征，病因尚不确切。

PCOS常引起一系列代谢紊乱，如胰岛素抵抗（IR）、高胰岛素血症、糖耐量异常、脂代谢异常、高雄激素血症等。

PCOS患者发生RSA的高达40%~56%，远高于非PCOS女性。

2、PCOS导致自然流产机制

①高胰岛素血症→子宫内膜中妊娠相关蛋白降低 (抑制子宫内膜对胚胎的免疫反应，利于胎儿着床）→影响种植前子宫内微环境；

②PCOS→胰岛素抵抗→高同型半胱氨酸血症、血脂异常、高血压、高胰岛素血症→血栓形成→自然流产；

③高雄激素→反馈性LH增加→LH/FSH 升高→排卵障碍→黄体功能不全→影响子宫内膜容受性→流产发生;

④高LH水平能过早的诱发卵母细胞成熟，造成早排卵，影响卵细胞质量，同时影响了内膜的容受性，导致胚胎着床失败。

3、PCOS的治疗

①生活方式的调整，减轻体重，改善代谢紊乱的内环境，有助于降低流产的发生。

②胰岛素抵抗的治疗：二甲双胍是胰岛素增敏剂，能降低血糖浓度，增加肝脏和外周组织对胰岛素的敏感性。IR或者糖耐量受损的患者，二甲双胍是被广泛认可的一线治疗药物，它能降低LH、SHBG（性激素结合球蛋白）水平，改善IR和高雄激素血症；甚至对于克罗米芬抵抗的患者，二甲双胍可以被用来诱发排卵，为妊娠B类药物。因此，复发性流产合并IR患者使用二甲双胍治疗，必要时全孕期使用。

③降雄治疗：受孕前是否需要将雄激素降至正常水平，目前观点仍存在争议，但口服避孕药可用于调理月经周期以便进入促排卵周期。

④抗凝治疗：使用阿司匹林或联合低分子肝素能有效改善血栓前状态，降低流产风险。

⑤对于合并HHcy的患者的治疗补充叶酸、VitB6、VitB12。